Системы «проверь и направь» вредят пациентам

Санджай Басу, 22 мая 2023 г.

Однажды я видел пациента, который обратился в отделение неотложной помощи с травмами, явно связанными с домашним насилием. Вместо того, чтобы сочувственно выслушать ее и укрыть одеялом, чтобы прикрыть ее обнаженное тело после нападения, ее медсестра в срочном порядке пробежалась по контрольному списку, предназначенному для проверки ее социальных потребностей. Сидя перед экраном компьютера, медсестра задала пациентке ряд деликатных вопросов, в том числе о том, подвергалась ли она домашнему насилию. Пациентка, чувствуя себя отталкивающей безличным поведением медсестры, отрицала, что когда-либо подвергалась какому-либо насилию.

В последние годы поставщики первичной медико-санитарной помощи, такие как я, начали понимать, что нам нужно спрашивать пациентов на самые разные темы, включая насилие в семье и есть ли у них доступ к холодильнику, если мы прописываем лекарство, которое должно оставаться холодным. Но эти усилия проявились в форме быстрого подхода «проверки и направления», который предполагает, что пациентов просят быстро заполнить контрольные списки об их социальных потребностях, а затем автоматически направить их в организации социального обслуживания.

Подход «проверка и направление» становится все более популярным в больницах и клиниках по всей территории США. Однако, как я узнал, его реализация часто имеет недостатки и перегружает те самые организации, которые призваны оказывать поддержку. В конечном счете, эта хорошо задуманная, но плохо реализованная система не только неэффективна, но и бесчеловечна и даже потенциально вредна для пациентов.

Когда кто-то отвечает «да» на проверочные вопросы, его автоматически направляют в местные общественные организации, такие как продовольственные банки, жилищные агентства, службы по борьбе с домашним насилием или поставщики неэкстренных медицинских услуг. Однако большая часть направлений остается неиспользованной из-за отсутствия программных возможностей и финансирования, а также низкого интереса пациентов к предлагаемым социальным услугам. Когда люди все-таки пользуются направлением, в результате часто общественные организации сталкиваются с перегруженными списками ожидания и назначениями. Некоторые из этих пациентов отчаянно нуждаются в помощи, в то время как другие могли бы ответить «да» на контрольный вопрос, но не уверены, почему они получили помощь, о которой не просили. Возможно, еще более тревожно то, что «автоматическое направление» в связи с социальными факторами риска также может привести к усилению депрессии, когда пациенты часто проходят обследование, но в конечном итоге не получают необходимой им помощи.

Точка зрения и комментарии экспертов со всего мира

Организации здравоохранения часто хвалят себя в пресс-релизах за удовлетворение социальных потребностей путем увеличения числа обследований пациентов и направления к ним, в то время как местные организации, начиная от продовольственных кладовых и заканчивая жилищными агентствами, оказываются перегруженными и недостаточно финансируемыми. При этом те из нас, кто занимается оказанием медицинской помощи, упускают возможность связаться с нашими пациентами, услышать их истории и по-настоящему понять их потребности. Сводя наше взаимодействие с пациентами к вынужденному нажатию кнопок, мы лишаем людей достоинства и уважения, которых они заслуживают.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что подход «нарративной медицины», при котором мы уделяем время тому, чтобы выслушать наших пациентов и понять их истории, является более гуманной и эффективной альтернативой. Нарративная медицина основана на идее, что к каждому пациенту следует относиться как к личности с индивидуальной историей, которую нужно понять, а не как к набору симптомов, которые необходимо просмотреть и оценить. В рандомизированном клиническом исследовании было показано, что повествовательный подход, принятый общественными медицинскими работниками, предотвращает случаи заболеваний, которых можно избежать, и приносит прибыль в размере 2,47 доллара США на каждый доллар, вложенный посредством персонализированных планов действий и практической поддержки.

Напротив, рецензируемые исследования подхода «проверь и направь» часто обнаруживают, что он неэффективен и его трудно поддерживать в практике первичной медико-санитарной помощи (несмотря на то, что он направлен на повышение рационализации и эффективности) из-за плохой реализации программных услуг, ограниченности ресурсов для разработки. и ведение списков ресурсов сообщества, проблемы с сопоставлением направлений с потребностями пациентов и невозможность измерить эффективность направлений.